介護認定の再審査請求 – 介護判定結果に異議申し立てをして、再審査することは可能?

介護保険

要介護度や要支援の認定結果によっては、本人や家族が想定していた結果と異なり、予定していたサービスや支援を受けるのが不十分になってしまった…なんてケースもみられます。
こういった場合、判定結果に対して不服の申し立てはできるのでしょうか?

本記事では、この介護の認定に不服がある際の申し立てについて解説します。

介護判定結果には異議申し立ては可能?

判定結果のでた介護度に対して、異議申し立てできるかどうかですが、結論から言えばできるとされています。

この場合、市区町村の窓口に不服の問い合わせをすることで、介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
請求後、介護保険審査会は認定に不当な点がないかなどを審査し、審査請求に妥当な理由があると認めたときに初めて、市区町村が認定をやり直す流れになります。
 

再審査請求の手続きについて

では、この再審査請求の手続きとはどのようにすればよいのでしょうか?
大まかな手続きの流れとしては…

    • 本人もしくは代理人が再審査請求をする
    • 市区町村の窓口で認定の理由や根拠(認定データ等)を見せてもらい確認する
    • 認定結果が妥当ではないことを主治医に相談し、認定審査会への意見書を書いてもらう
    • 審査請求書を作成する
    • 介護保険審査会もしくは市区町村の介護保険担当課に提出する

…となります。

もちろん、市区町村やケースによって手続き方法に違いはあります。

審査請求できる期間

実はこの異議申し立てで審査請求できる期間は、原則として認定があったことを知った日の翌日から起算して三か月以内とされています。

介護度の判定の食い違いが発生する理由

そもそも、どうして本人や家族が想定していた介護度と、実際に認定される介護度とに食い違いが生まれるケースがあるのでしょうか?

多くの場合、本人の病状や障害の程度、そして介護にかかる手間や介護力、生活環境や家族背景といった細かな情報が正確に審査員に伝わらなかったため…とされています。

介護保険の認定調査に要する時間は概ね30分~1時間程度です。
審査員はこの短時間の中で多くの正確な情報を収集しなければなりません。
そのためどうしても審査員の経験や状況によって差が生じてしまう場合があるようです。

これは特に認知症といった日内変動や対応する人によって症状が変化する疾病の場合に多くある印象を受けます。

対策としては?

このような事態を避けるための対策としては、

認定調査の際に正確な情報を伝える事

…が必要になります。

どうしても介護を受ける本人自身は、審査員の前ではいつも以上によく見せようとしてしまったり、普段はできないことを簡単に「できる」と言ってしまったりする傾向があるように思えます。
認定調査に同席する家族がしっかりと現状を伝え、どういった点が困っているか、どのような介護の問題が生じているかといった情報をできるだけ具体的に伝えるようにする必要があります。

訪問認定調査内容について

認定調査の際には現在受けているサービスの状況や環境について、そして身体機能や認知機能の様子についての基本調査が行われます。
事前にどのような調査が行われるか把握しておくことで、調査員に正確な情報を伝えることができ想定の介護度との食い違いを防ぐことができます。

訪問認定調査内容としては、以下のような項目があげられます。

主な基本調査項目 調査内容
身体機能・起居機能 ・麻痺の有無
・関節等の動きの制限
・寝返りができるか、起き上がれるか
・座っていられるか、立つことができるか
・視力聴力等
生活機能 ・乗り移りや移動の動作
・食事の状況
・排尿、排便状況
・歯磨き、洗髪、洗顔
・衣類の脱ぎ着
・外出の頻度
認知機能 ・意思の伝達
・生年月日や年齢をいうことが出来る
・自分の名前を言う
・短期記憶
・外出すると戻れない、場所の理解
精神・行動障害 ・ものをとられた等被害的になる
・泣いたり笑ったり情緒が不安定
・昼夜の逆転
・ものを集めたり、無断で持ってくる
・一人で外にでたがり目が離せない
社会性への機能 ・薬の服薬
・金銭の管理
・集団生活が難しい<br・>買い物
・簡単な調理
過去14日間で受けた特別な治療 ・点滴の管理
・透析
・経管栄養

まとめ

本記事では、介護認定結果の不服申し立てについて解説しました。

介護認定結果の不服申し立ては…

  • 原則として、認定があったことを知った日の翌日から起算して三か月以内に可能
  • 再審査請求は市区町村の窓口での確認、主治医による意見書、介護保険審査会に対しての請求書提出が必要
  • そもそもこの不服申し立ての状況を起こさないためにも、認定調査の段階で正確な情報を調査員に伝えておくことが重要
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作業療法士は語りたい!

介護度の認定結果の再審査請求を行う状況にならないようにすることが重要でしょうね!
本人も家族も、納得した介護サービスをうけるためには、
「詳しいことはわからないから」でまかせっきりにすることは避けるべきだろうね!
現場で役立つ 要介護認定調査員調査・判断の重要ポイント

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